Klant worden

Velden met * verplicht in te vullen.

"*" geeft vereiste velden aan

Kies uw bedrijfsvorm
Heeft u een tuinbouwbedrijf?
Bezoekt u weleens een Horticoop/Welkoop vestiging?*
Correspondentieadres*
Heeft u een afwijkend factuuradres?*
Factuuradres
Indien u een afwijkend factuuradres heeft graag invullen.
Gebruikt u een ander e-mailadres voor orders of facturen?*

Aanvullende adresgegevens

Heeft u een afwijkend afleveradres?*
Afleveradres
Indien u een afwijkend afleveradres heeft graag invullen.

Persoonsgegevens

Aanhef*
Ik ontvang graag de maandelijkse nieuwsbrief met nieuws, acties, aanbiedingen en events*
Algemene voorwaarden*
Toestemming*
Datum*
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.